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1. Acomodações
Os planos de saúde devem garantir
internação em quarto coletivo
ou apartamento privativo
com banheiro privativo. As despesas com acompanhante
são garantidas para acompanhantes de menores de 18
anos, e acompanhantes de maiores de 60 anos.
Também está garantida a permanência de acompanhante
de menores de 18 anos e maiores de 60 anos em caso
de internação em quarto coletivo.
Quarto coletivo (enfermaria):Nos
planos de saúde contratados com direito a quarto
coletivo (enfermaria), as despesas com acompanhante
são por conta do associado, exceto nos casos de
acompanhante de menores de 18 anos, e acompanhantes
de maiores de 60 anos onde as despesas com refeições
são por conta da Operadora, sendo admitido o número
de 02 a 04 leitos por quarto.
Quarto Privativo (Apartamento):Nos
planos de saúde contratados com direito a quarto
privativo (apartamento), as despesas com
acompanhante são por conta do associado, exceto nos
casos de acompanhante de menores de 18 anos, e
acompanhantes de maiores de 60 anos onde as despesas
com refeições são por conta da Operadora.
2. Cancelamentos
Contratos empresariais é rígido pela RN 195/novembro
de 2009, o tempo mínimo de contrato é de 12 meses e
o cancelamento deverá ocorrer com 60 dias de
antecedência por qualquer uma das partes
interessadas.
3. Carências
É o período, previsto em contrato, entre a
assinatura do contrato e a efetiva possibilidade de
uso dos serviços pelo segurado. Nesse intervalo, o
consumidor paga as mensalidades, mas não tem direito
de usufruir todos os benefícios contratados.
O período de carência dos planos é de no máximo 180
dias, com três exceções. Na cobertura de partos, e
procedimentos relacionados à gravidez, a carência é
de 300 dias. Nos atendimentos de emergências e
urgências, o prazo máximo é de 24 horas. A cobertura
de doenças e lesões preexistentes não agravadas (ver
Doença e lesão preexistentes) tem carência de 24
meses.
4. C.P.T.
Os contratos de planos de saúde vendidos a partir
de 01/01/1999 são obrigados a oferecer cobertura de
doenças pré-existentes, porém existe uma carência de
24 meses para procedimentos de alta complexidade
relacionados a esta doença.
Após esse período, a cobertura passará a ser
integral, nos moldes do plano contratado, não
cabendo nenhum tipo de pagamento adicional além do
valor normal do contrato.
Durante este período o associado tem uma
COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA.
Durante este período o associado terá atendimento de
emergência, consultas de rotina, exames e
procedimentos básicos, relacionados a doença
pré-existente.
5. Diferenças entre planos e seguro saúde.
Planos de saúde oferecem credenciamento de
médicos, hospitais e laboratórios e podem ter
categorias que ofereçam a opção de livre escolha com
reembolso de acordo com o plano escolhido.
Seguro saúde devem oferecer reembolso em todas as
categorias, de acordo com o plano escolhido.
Os planos de saúde são responsáveis pelos
prestadores de serviço credenciados, no caso de
seguro saúde o contrato diz que a seguradora
reembolsará as despesas de acordo com a categoria
escolhida, mas a empresa poderá colocar a disposição
serviços referenciados onde a seguradora pagará
diretamente o prestador.
As seguradoras tem dois órgãos de fiscalização a
SUSEP para os ramos elementares, e a ANS
que fiscaliza a área de planos de saúde.
Os planos de saúde são fiscalizados somente pela
ANS.
6. Doenças congênitas
Doença congênita é todas doença que exista na
criança durante a gestação.
A criança que nasce com doença congênita, e cujo
parto foi coberto pelo plano ou seguro de saúde, tem
assistência garantida nos primeiros 30 dias de vida
dentro da cobertura do plano do titular.
Se nesse período a criança for inscrita num plano ou
seguro de saúde da mesma operadora, não precisará
cumprir carência alguma.
Se o portador de doença congênita não nascer dentro
da cobertura do plano de um titular, o consumidor
entra na regra geral de doença e lesão
preexistentes. De qualquer maneira, seu acesso ao
plano ou seguro jamais poderá ser impedido
7. Doenças pré-existentes
Todas as operadoras devem dar cobertura a doenças
e lesões preexistentes tendo o prazo
máximo de carência para atendimento
destes casos de 24 meses.
Durante o período de cobertura parcial temporária o
associado não terá cobertura para procedimentos de
alta complexidade.
O consumidor deve informar a existência de doença ou
lesão preexistente na entrevista qualificada ou
durante o preenchimento da declaração de saúde. O
contrato pode ser suspenso ou rescindido se o
consumidor omitir a preexistência de doença ou
lesão. Havendo divergência entre as partes quanto à
alegação, será aberto um processo administrativo na
ANS (Agência Nacional de Saúde Complementar) para
julgamento. Neste caso, não é permitida a suspensão
do contrato até o seu resultado.
A operadora poderá comprovar o conhecimento prévio
do consumidor quanto à doença ou lesão preexistente,
durante um período de até 24 meses a partir da data
de assinatura do contrato. Cabe à operadora provar
que houve fraude.
Mesmo nos casos de fraude comprovada, a empresa é
proibida de suspender e rescindir o contrato durante
a eventual internação do titular. Entretanto, as
despesas efetuadas com doença ou lesão preexistente
serão de responsabilidade do consumidor.
8. Reajustes
A legislação prevê reajustes para recomposição do
valor da moeda (inflação), aumentos por faixa etária
nos casos de planos individuais e familiares e
alteração de sinistralidade e variação de custos nos
casos de planos empresariais. Nos planos individuais
e familiares reajustes só podem ocorrer uma vez por
ano, nos moldes determinados em lei e ajustados em
contrato, nos casos de planos empresariais o aumento
pode acorrer mais de uma vez por ano.
Nos planos individuais os reajustes por aumento de
custo devem ser aprovados previamente pela ANS
(Agência Nacional de Saúde Suplementar) e aplicados
no aniversário do contrato.
Os aumentos decorrentes das mudanças de faixa etária
devem estar estabelecidos em contratos, segundo as
regras da legislação, e devem seguir como abaixo e o
percentual deve estar claro em contrato;
Faixas
1ª - 00 a 18 anos
2ª - 19 a 23 anos
3ª - 24 a 28 anos
4ª - 29 a 33 anos
5ª - 34 a 38 anos
6ª - 39 a 43 anos
7ª - 44 a 48 anos
8ª - 49 a 53 anos
9ª - 54 a 58 anos
10ª - Acima de 59 anos
Sobre a faixa etária deve-se observar ainda:
-
Se a operadora fixar número inferior de faixas
etárias, deverão ser respeitados os limites de
idade fixados como termo inicial ou final de um
das faixas definidas em lei.
-
Fica proibida a fixação de variação superior a
seis vezes do valor verificado entre a última e
a primeira faixa estipulada para o plano.
-
Ninguém pode ser impedido de participar de
planos ou seguros em razão da idade.
9. Reembolso
O contribuinte escolhe o prestador de serviço de sua
confiança - que não precisa pertencer a nenhuma rede
credenciada , paga a consulta e num prazo máximo de
30 dias a seguradora deve reembolsa-lo de acordo com
o plano escolhido e se esta opção estiver em seu
contato. Se a seguradora não cumprir o prazo o
consumidor deve denunciá-la. A operadora também deve
informar de modo claro qual é o valor a ser
reembolsado. Se não o fizer, o consumidor pode
exigir o reembolso integral das consultas, segundo o
Procon.
De acordo com a ANS o plano de saúde não é
obrigado a anexar a tabela de reembolso nos
contratos, mas é obrigado a informar pelo
atendimento como chegou ao valor reembolsado. De
acordo com o Procon, o artigo 46 do Código de Defesa
do Consumidor diz que o conhecimento prévio é
direito do consumidor. Nesse caso, o Procon entende
que, já que a empresa não é clara em quanto irá
reembolsar a consumidora, esta tem direito ao
reembolso integral.
Os reembolsos têm alguma relação com o
reajuste da mensalidade dos planos?
Pela lei os reembolsos deveriam ser reajustados de
acordo com os aumentos concedidos nas mensalidades.
O problema é que as tabelas de reembolso não são de
fácil acesso ao consumidor e fica difícil
estabelecer essa relação. A única maneira de
resolver o problema é denunciando de forma
sistemática à ANS e aos
Procons.
10. Tipos de Planos
A ANS autoriza os plano
de saúde a comercializar planos de saúde,
ambulatorial (somente consultas e exames),
hospitalar (somente internações), com opção de parto
ou não.
Os planos de saúde na sua maioria comercializam o
plano de saúde completo ambulatorial/hospitalar/com
obstetrícia, alguns planos de saúde tem opção de
plano hospitalar.
11. A.N.S.
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS),
criada em 28/01/2000, vinculada ao Ministério da
Saúde, funciona como órgão de regulação,
normatização, controle e fiscalização das atividades
que garantam a assistência suplementar à saúde,
incluindo a autorização de reajustes do valor dos
planos e a definição do Rol de Procedimentos
Médicos. Possui autonomia administrativa,
financeira, patrimonial, nas suas decisões técnicas
e de gestão de recursos humanos, além de mandato
fixo de seus dirigentes. A ANS substituiu as funções
da Susep (Superintendência de Seguros Privados) no
setor.
Informações sobre o setor são oferecidas pelo Disque
Saúde no 0800-7019656
O site da ANS é www.ans.gov.br
12. Beneficiários
Entende-se como beneficiário a pessoa (inclusive
aposentada ou com contrato de trabalho rescindido) a
favor de quem se estabelece um benefício, vantagem
ou direito.
13. Planos de Livre escolha
Neste tipo de plano, o consumidor tem liberdade de
escolher os profissionais ou os serviços que não
pertençam à rede de prestadores de serviços da
operadora. As despesas são reembolsadas, desde que
estejam previstas em contrato. A opção pela livre
escolha é obrigatória em caso de seguros de saúde,
mas não nos planos de saúde.
14. Atrasos de pagamentos
A operadora terá direito de suspender ou rescindir o
contrato quando o consumidor atrasar a mensalidade
durante um período superior a 60 dias (consecutivos
ou não), nos últimos 12 meses de vigência.
O segurado deverá ser comprovadamente notificado até
o 50.º dia de atraso das sanções em andamento. Mesmo
nestes casos, se o titular do plano ou seguro de
saúde estiver internado, a cobertura não poderá ser
suspensa. Após a quitação do débito a seguradora não
poderá estabelecer qualquer prazo de carência para
retomar os serviços, além daqueles que já estejam
vigorando desde a assinatura do contrato.
Se o consumidor efetuar o pagamento depois da
rescisão do contrato, vai precisar fazer um acordo
com a seguradora para não perder o plano. Se pagou
atrasado, mesmo depois de 60 dias, mas o contrato
ainda não havia sido cancelado, o consumidor volta
para o plano normalmente, sem necessitar de novo
acordo.
O pagamento com atraso está sujeito a multa e
correção dos valores, de acordo com os critérios
estabelecidos no contrato.
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